重癥感染診斷標準

　　重症感染诊断标准

　　重症感染对人体的损害其实是很严重的，包括对内脏器官功能的损害，这些对健康威胁是极大的对于重症感染的诊断标准，其实还是比较复杂的，一般的人是不懂判别的，这时候应该到正规医院进行检查，然后再让医生进行判断

　　(一)判断是否重症感染

　　对于重症患者而言，无论感染本身的严重程度如何，只要存在远隔脏器功能损害，就认为是重症感染本流程中重症感染的界定标准借鉴了2016年公布的脓毒症(sepsis)3.0指南[3]，即：当序贯性器官功能衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)的变化(ΔSOFA评分)≥2时，可以认为感染患者出现了器官衰竭的急性变化，sepsis 3.0=感染+△SOFA≥2感染性休克定义为在sepsis和充分液体复苏的基础上，采用血管升压药物才能使平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)维持在65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，并且血乳酸水平2 mmol/L收缩压(systolic blood pressure，SBP)≤100 mmHg、呼吸频率≥22次/min、意识改变，这3个数据被称为快速序贯性器官性功能衰竭评分(quick SOFA，qSOFA)，是最容易体现疑似感染患者不良预后的指标

　　(二)筛查可疑感染部位

　　在应用抗感染药物前留取三大常规、血培养;立即抽血送检降钙素原(procalcitonin，PCT)，并在6~24 h后复查同时根据临床症状、体征进行可疑感染部位筛查

　　当出现咳嗽咳痰、喘憋、呼吸困难、肺部啰音时考虑肺部感染的可能性，秋冬季高度怀疑病毒感染的患者立即送检咽拭子进行病毒筛查;留取痰液标本送检痰涂片，查革兰染色、抗酸染色、真菌镜检，同时送痰培养;有条件的医院可行支气管肺泡灌洗或保护性毛刷刷检;对于非粒细胞减少怀疑曲霉感染的患者应同时送检肺泡灌洗液半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)试验[4]可行胸部X线、CT及超声等影像学检查协助诊断大叶性肺炎主要见于肺炎链球菌;当大叶实变伴有叶间裂膨隆时提示有克雷伯菌肺炎的可能;当病变表现为类似肺水肿改变时应考虑病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎;吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺叶;而病变累及上肺叶且为双侧时，非典型病原体与肺结核分枝杆菌相对多见;同时出现肺空洞及胸腔积液的社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)肺炎和军团菌肺炎[5]

　　当患者以弛张热、寒战、皮疹或瘀点等为首发表现时，需考虑血流感染的可能，应尽快行血液和(或)骨髓培养，由于有细菌生长是确诊血流感染的主要依据规范采集血培养能提升血培养阳性率：体温超过38℃应常规送检(当高度怀疑感染时，即使体温不高也应常规抽取血培养);寒战和发热前1 h为采集血培养标本的最佳时机;采用抗菌药物前采集血培养标本;同时，采集双侧(不同部位)2套(需氧、厌氧)血培养标本;采血量为每瓶不少于5 ml，当采血量不能满足规定时，应首先满足需氧瓶培养的需要;采集后的血培养瓶应立即送往实验室(2 h内)，接种前后的血培养瓶均不得冷藏或冷冻当怀疑导管相关的血流感染(catheter related blood stream infection，CRBSI)时：至少采取2套血培养，分别经外周静脉和导管无菌采取;2套血培养阳性且为同一种细菌，如缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI;2套血培养阳性且为同一种细菌，并且来自导管的血培养检出阳性结果时间比外周静脉血培养早120 min，提示为CRBSI;2套血培养阳性，且来自导管血培养的细菌数量至少5倍于外周静脉血培养的菌落形成单位(colony forming units，CFUs/ml)，如缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI(适用于手工定量血培养系统);如仅导管血培养为阳性，不能定为CRBSI，可能为寄生菌或污染;如仅外周静脉血培养为阳性，不能定为CRBSI，但如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，在缺乏其他感染证据时则提示可能为CRBSI

　　若患者主诉尿频、尿急、尿痛，伴肾区叩击痛或昏迷患者存在尿液浑浊等表现时，需考虑泌尿系统感染可能此时先送检尿常规，若出现感染相关指标异常则需行中段尿培养必要时给予泌尿系统超声、CT、X线平片

　　如患者伴恶心呕吐、腹痛腹胀等表现，有压痛、反跳痛或腹膜刺激征，需明确是否存在腹腔感染可对腹腔游离积液行细针穿刺活检或超声、CT引导下穿刺送检涂片、培养;同时，重视胆道感染(如胆囊结石、胆管炎)标本送检;肠源性感染重视大便常规及大便革兰染色，评估球杆菌比例腹腔影像学检查有助于腹腔感染诊断，如膈下游离气体提示腹部空腔脏器破裂;腹腔积液气泡征提示感染;肝肾脓肿均有特征性影像学改变

　　当患者出现头晕头痛、意识改变等表现时，需做脑脊液检查以明确是否合并中枢神经系统感染，包括脑脊液常规、涂片、培养及特征性检查颅脑影像学有时有辅助诊断的作用

　　当怀疑特殊病原体感染时，行病原体的特征性送检;无条件行该项目检查的应迅速联系上级医院送检;甲型流感病毒可送咽拭子筛查;常见呼吸道病毒可抽取血清送检IgM、IgG或肺泡灌洗液送检核酸;真菌感染可送检血清(1，3)-β-D-葡聚糖(-β-D Glucan , G)试验、GM试验及肺泡灌洗液GM试验;卡氏肺孢菌可送检痰或肺泡灌洗液银染色

　　如可明确感染部位，尽可能迅速寻找、诊断或除外需紧急进行感染源控制的特异性感染灶如果可行应在诊断后尽快进行干预[6]需要控制感染源时，应采用创伤最小的有效干预，如脓肿经皮引流，而非外科引流如果血管内通路装置可能是感染源，在建立新的血管通路后应尽快去除感染源，但当胰周坏死感染为潜在的感染源时，最好延迟实施确切性外科干预，直到胰腺存活组织与坏死组织有适当的分界