6月5日

浙江宁波20天查出4000多条试点医院医保违规线索

　　6月5日，本报报道了6月6日起，宁波在李惠利医院和第二医院试点实行“社保卡金融账户诊间结算”。参保人员在办理相关手续后，看诊不用再去窗口付费。

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　　现在，推行情况怎么样呢？昨天，宁波市政府召开新闻发布会，通报2月份来启动阳光医保监管平台建设以来进展情况。会上通报，9月1日至9月21日，阳光医保监管平台智能审核系统共对12家试点医院116万条的票据数据进行审核，涉及医疗费用2.5亿元，发现违规线索4032条。

　　家里还剩多少药都能查到

　　今年2月，宁波作为全省首家阳光医保监管平台建设试点城市，正式启动实施了试点工作。

　　宁波市人力资源和社会保障局副书记、副局长王晓光说，目前，全市医保定点医疗机构、定点零售药店达到了1500余家，各类终端达2.5万个，系统日交易量达50万笔，日均发生医疗费用2980多万元，年结算资金达100亿元。如何监管如医保欺诈、骗保等医疗违规行为是一个亟待解决的课题。

　　医保监管平台系统怎么发挥作用呢？就诊时，系统可向医生提供参保病人近期及当天的就诊记录、用药情况等信息，包括参保人员的健康特征（比如有没有恶性肿瘤、糖尿病等）、是不是频繁就医提醒，剩余药量，药品是不是超量，药品限用提醒等；诊治中，可对医生超量配药等诊疗用药行为进行有效提醒；就诊后，监控人员可以通过智能审核平台进行跟踪分析。

　　年底前试点工作将逐步推开

　　9月1日至21日，智能审核系统对12家试点医院116万条的票据数据进行审核，涉及医疗费用2.5亿元，发现违规线索4032条。

　　哪方面违规？记者了解到，主要是违反了医保的有关规则。比如，有些病种对某些药物是有限制的，在用药规范上有些疾病不能使用相关药物，比如超出规定剂量配药。

　　对违规的数据，系统将给予扣款或不予支付；对待核实的数据，要求医疗机构提供情况说明；对可疑的数据，由审核人员进行核实。

　　今年年底前阳光医保试点工作将在市区范围内逐步推开，明年一季度在县（市）范围内启动实施。

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