肾不好有12种表现明年

肺阴阳藏象论之五——肺寒饮病论

在《肺阴阳藏象论》前四篇文字，阐述了本体论和应象论、自然之道、必然之术的思想方法作为铺垫，概述厥阴风木藏象学说的实例，作为进一步研究肺藏象学说的镜鉴和蓝图，阐发了肺体为气为阳明的理论。而由肺体气阳的基础将致于诸多气机变化、病象病形，肺寒饮病则首当其冲。

肺寒饮病论

1.肺体气阳与寒饮痰湿

1.1肺体气阳运化寒饮痰湿之常——宣发与肃降

《素问·经脉别论第二十一》论曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。食为浊气，而饮为清气。夫水饮之气行，经脾、肺气化上输而为肺卫精气者，敷布四肢百骸，是为宣发；“通调水道、下输膀胱”者，是为肃降。水饮之气得以宣发与肃降，此为气化之常，即所谓“揆度以为常也”。

宣，《说文》解作“天子宣室也”。古人讲，葢謂大室，如璧大謂之瑄也。宣，回旋之意。古人（徐铉）解曰：从回，风回转，所以宣阴阳也。《灵枢·决气》讲“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气”。即所谓“上焦开发”“上焦如雾”。小而有形之水谷，变化而为大而无形的肺卫之气，有赖于中焦运化与上焦开发，肺卫之气能布散广大、回旋运行，是为宣发。

1.2知常达变与内生外感

气化之常，肺中气阳，可气化水饮，成肺卫清气，即所谓“上焦开发”“上焦如雾”，所谓“宣发”；另一方面，肺中气阳，可通调水道，下输膀胱，即所谓“肃降”。而设气化失其常度，反为变为病，不能宣发肃降，肺阳开化不利，水饮不能气化为清精大气，则必成水饮邪气，水饮所作，而致肺体之病。或不化而停积，成有形水饮之邪；或半化而抟聚，成无形寒饮之气。

外感而至寒饮病变的机制，结合《素问·咳论第三十八》的发端之论，可分析为四个方面内容。

“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。五脏所恶，在肺恶寒（《素问·宣明五气第二十三》），肺寒加之外内合邪客之，则为咳。其他藏气所致咳嗽也因于寒，“五脏各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄为痛”（《素问·咳论》）。

《素问·咳论》因寒致咳理论有三方面的内容，即皮毛而来之外邪、食饮而来之胃寒、因胃寒所致之肺寒。《素问·咳论》所论以食饮致胃寒为本，而肺脉“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”（《灵枢·经脉第十》），循经内传，而为肺寒。若加皮毛受邪，内外合邪客于肺，则为咳。因此《咳论》强调“聚于胃、关于肺”的理论。《灵枢·邪气藏府病形第四》所讲：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”，是同一理论的表述，可互为补充。后世所遵“形寒饮冷则伤肺”（《难经·四十九难》）、“水寒射肺”之说，是对《咳论》所论的简而言之。

外湿而致肺病，可称水饮乘肺的第四方面病机。古人有伏气之论：“秋伤于湿，冬生咳嗽”（《素问·阴阳应象大论第五》）；“秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥”（《素问·生气通天论第三》）。而湿邪久留而成饮邪，也可从饮邪论治，有如“脾胃素寒，与湿久留，发为水饮，与燥相搏，发为痰饮，治属饮家”（《伤寒论桂林古本》）之论。

1.3肺寒饮病的提出

从总的、纲领性的机制而论，以上无论内生外感而来，凡以水寒之气在肺的病机为本的病证，本文谓之肺寒饮病。古人认识水气病机有“其本在肾，其末在肺，皆积水也”的理论，认为水气之病，其本在肾，其标在肺。即后世肺为水之上源、肺通调水道的理论。而水病其末，则有肺寒饮病，这是抽象意义的基本病机。即所谓“肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧”，皆“水气之所留也”（《素问·水热穴论第六十一》），“卧则喘者，是水气之客也”（《素问·逆调论第三十四》）。

从六经六气的抽象角度讲，机制是太阳乘于阳明。《素问·示从容论第七十六》“咳喘者，是水气并阳明也”，以及《伤寒论》“太阳与阳明合病，喘而胸满”的提法，就是这种抽象思维的范例。为什么肺有水寒之变？肺气阳明，而“阳明何谓也？”“两阳合明也”（《素问·至真要大论第七十四》）。阳明之象，阳盛，却趋于阴转，即《素问·脉解第四十九》所讲“盛阳之阴”（之在这里是至的意思），有阴乘上位之变。物壮则老，天地之道。《脉解》论曰“阳明所谓洒洒振寒者，阳明者午也，五月盛阳之阴也，阳盛而阴气加之，故洒洒振寒也”“所谓上喘而为水者，阴气下而复上，上则邪客于藏府间，故为水也”“所谓胸痛少气者，水气在藏府也，水者，阴气也，阴气在中，故胸痛少气也”。

1.4寒饮论

寒气是六气之一，六经标本气化学说对寒邪的变化和致病的理论有精深阐释。“知标与本，用之不殆”，否则将如《大要》所警“同气异形，迷诊乱经”（《素问·至真要大论第七十四》）。

《素问·六微旨大论第六十八》论气之标本“所谓本也，本之下，中之见也，见之下，气之标也。本标不同，气应异象”，而“太阳之上，寒气治之，中见少阴”。即刘河间《素问玄机原病式》所指出“六气为本，三阴三阳为标”。《素问·至真要大论第七十四》论气之从化：“百病之起，有生于本者，有生于标者，有生于中气者”；而“少阴太阳从本从标”。总括言之，“天有六气，地有五行”（张隐庵《侣山堂类辨》），寒邪为太阳水寒之气，在天行六气应象为寒气，在地运五行应象为水气，其标应象为太阳之气，其本应象为寒气，中见之气为少阴火热，其气化多从本气之寒或标气太阳之阳而化生发展。

《素问》反复提到“北方生寒，寒生水”“在天为寒，在地为水”，而《天元纪大论》提到“太阳之上，寒气主之”。运气学说、六经气化学说已阐明“太阳水寒之气”，本文不予详述。以上气化学说的主旨在于：“水”“寒”“太阳”以及她们的万千“变象”有相同的本质，或者说有相同的“本体”，只是表象、应象不同，而这“本体”名之曰“太阳寒水之气”。

仲师在序文中明确写道“撰用《阴阳大论》”，并在《伤寒例》据说引用了相关内容，虽然存在争议，但古今很多学者认为“气化”学说在经方学术中有着重要的地位。没有明文写理论，却在理法方药间念兹在兹。比如“病痰饮者，当以温药和之”的原则，正是以“痰饮”的“水寒”本体为出发点；再比如“脉弦数，有寒饮”，中医理论一般认为脉数主热，可见此处的“寒”与“水饮”同一归“弦”；再如“脉双弦者寒也”“脉偏弦者饮也”“寒”与“饮”应在脉象时，本质一致。而且，“太阳病”多“恶寒”，而主方“麻黄”“青龙”也着眼于“水饮”。“伤寒表不解，心下有水气……小青龙汤主之”，寒不解则化为水，治寒以水法。又比如：“伤寒十余日，……但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也”，亦然。

从另一角度看，气候寒冷常为非特异性气道炎症的重要诱因。在中国，慢支患病率北方常高于南方，高原高于平原，发作、加重常见于冬季。可能的机制是，寒冷空气刺激呼吸道，减弱黏膜防御功能、使平滑肌收缩、黏膜血液循环障碍、分泌物排出障碍等，都有利于继发感染。

“水”与“饮”概念是否需要甄别？《金匮要略》中痰饮篇专论饮病，但开篇则从病机本质来论述，即“水在五脏”，如“水在心”“水在肺”等。文中“水”“饮”互见，也没有截然的分野。比如：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”可见仲师认为“水”与“饮”本质相通，不必强辨。至于两者间微细差别，则有待学人将以有为。

1.5肺卑之机

阳明气化，“盛阳之阴”。盖肺中阳明之气，为阳明之所老所卑，厥阴之所伏所出。物壮者易老，皎皎者易污。肺为清金，喜清肃不容纤介则气娇。故而肺中阳气易卑沉、易陷下，寒饮痰湿诸浊气易趋至，厥阴之气不制则伏而发起。此亦肺病大势。

太阳乘于阳明，则是太阳邪气为病，而病所，则在于阳明。认识到这样的本质病机，就可以在古人成熟的辨证体系中按图索骥，找到正治的纲领性理论指导临床。《伤寒论》的“太阳病篇”全篇讲太阳之气致病无疑，而按疾病大势从中风、伤寒、坏病、变证、痞结、血证直至转至阳明病篇。而所论太阳病气及于阳明者，“太明合病”“太明并病”为是。方证众多，论其大略，在于麻黄、青龙、越婢诸剂与葛根诸剂。“伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”，可谓其纲领。行文大意，凡水寒，不在少阴者，可从太阳乘于阳明论治。《金匮要略》论内伤病亦然，水病在少阴者，从少阴之内论治；不在少阴者，大略以越婢、青龙诸剂从太阳乘于阳明论治。

据历代本草，常又将麻黄称为“龙沙”（《神农本草经》）、“卑相”（《吴普本草》《名医别录》）、“卑盐”（《吴普本草》《名医别录》），炮制方法为“阴干今青”（《名医别录》）。“越婢”与“青龙”似为麻黄之代称。又“痺”字，为“痹”之异体字。而麻黄能“发”、能“出”（《神农本草经》讲麻黄“发表出汗”），正是发越卑沉之象。《本经》讲葛根，能主“诸痹，起阴气”，亦是发越卑沉之象。综合以上，可以进一步设想肺寒饮病在肺体方面的纲领性本质：太阳之气加临淹溺，而肺中气阳卑沉而不越，当以经方“太明”诸方证之法雄越其卑。

凡以此为病本者，本文谓之肺卑病。肺卑之病应诸多肺寒饮病的转归大势。而有时尚未至于“肺卑”，或病所未及于肺体，为肺卑病之外的肺寒饮病，但因其本质性、甚至是纲领性转归之势，也常可参用肺卑之机论治。

1.6诸肺寒饮病

外寒在于皮毛荣卫，为外感之病。寒邪致病在肺病诸多病机中可谓首要，在前文所引用《素问·咳论》中已有涉及。脏腑经络、六淫时气、食饮忧劳，诸多病气，唯寒邪为肺外病机之首，一是因为寒邪致病，伤人至重。所谓“伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也”（《伤寒论·伤寒例》引《阴阳大论》）。二是众多邪气往往以寒为先导，从寒而来。热、湿、燥不自行，“必假风寒以为之帅也”（陈念祖）。

有时病程中所现之热象，乃是寒邪的变化形式。寒邪的不同变化形式在《伤寒论》中有着很多阐述，但归根结底，是“传经化热”“伏气变温”的变化。古人的伏气理论认为，很多邪气发病是寒气伏藏所发而至，即“中而即病者，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。是以辛苦之人，春夏多温热病，皆由冬时触寒所致，非时行之气也”。基于“传经化热”“伏气变温”的理论，中医的“广义伤寒”将寒邪致病的范畴扩大了，认为“夫热病者，皆伤寒之类也”《素问·热论第三十一》，“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”《难经·五十八难》。

而太阳病气的“机转”“变局”甚多，诸柴胡证、结胸、痞证、乃至“血证”“血不利则为水”“太阳随经，瘀热在里”，直至“疮证”“痉证”等，论治所依，在于《伤寒论》《金匮要略》的相关论述。“水饮”病也有很多相关“机转”“变局”。“水饮”有形时，以“痰饮”“悬饮”“溢饮”“支饮”“五脏饮”“水在五脏”等“饮证”论治；“水饮”无形时，视为“水气并阳明”，咳、痰、喘可见。现代的中医内科学又总结了“外寒内饮”“水寒郁热”“水饮停聚”“水气郁结”“水瘀互阻”“水气上泛”等诸多证治典型。

《易经》曰：“天玄而地黄。”肺之象，如接天莲叶，本于枝木，根于黄泉。下一次，将继续我们解清藏象理论的求索之旅。

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